Cour d'appel, 02 décembre 2022. 21/00050

C8 N° RG 21/00050 N° Portalis DBVM-V-B7F-KVXC N° Minute : Notifié le : Copie exécutoire délivrée le : AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE GRENOBLE CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE ARRÊT DU VENDREDI 02 DECEMBRE 2022 Appel d'une décision (N° RG 15/00041) rendue par le Pole social du TJ de VIENNE en date du 18 novembre 2020 suivant déclaration d'appel du 16 décembre 2020 APPELANT : Monsieur [W] [P] né le 11 Décembre 1984 à [Localité 6] de nationalité Française [Adresse 2] [Adresse 2] [Localité 4] représenté par Me Joseph FERRARO de la SELARL CABINET FERRARO, avocat postulant au barreau de VIENNE, plaidant par Me Olivier BAUER de la SELEURL CABINET DE MAITRE OLIVIER BAUER, avocat au barreau de NANCY substituée par Me Charlotte MOUTON, avocat au barreau de NANCY INTIMEE : Caisse CPAM DE L'ISERE prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège. Service Contentieux Général [Adresse 1] [Localité 3] comparante en la personne de Mme [S] [N] régulièrement munie d'un pouvoir COMPOSITION DE LA COUR : LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ : M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président, Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller, M. Pascal VERGUCHT, Conseiller, Assistés lors des débats de Mme Chrystel ROHRER, greffier, DÉBATS : A l'audience publique du 11 octobre 2022, Mme Isabelle DEFARGE, chargée du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et M. Pascal VERGUCHT, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoiries. Et l'affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l'arrêt a été rendu. [Y] [P], née le 11 décembre 1984 est devenue [W] [P], de sexe masculin, selon jugement du tribunal de grande instance de Vienne du 11 février 2010. M. [W] [P] a demandé le 19 juillet 2013 à la CPAM de l'Isère un accord de prise en charge pour des soins programmés en Suisse dans le cadre de son changement de sexe, et le 16 août 2013 le service du contrôle médical de cette caisse, indiquant ne pouvoir se prononcer en l'absence de rapport médical détaillé, a émis un avis défavorable à cette demande. M. [P] a contesté cet avis défavorable le 22 août 2013 devant la commission de recours amiable de la caisse et le 27 septembre 2013 celle-ci a réïtéré son avis défavorable, 'notamment en l'absence de certificat médical permettant d'apprécier la demande de recours aux soins programmés en Suisse'. Le 06 novembre 2013 M. [P] a alors excipé des dispositions de l'article R. 165-23 (en réalité R. 332-4) du code de la sécurité sociale et le 14 novembre 2013 la CPAM de l'Isère lui a notifié un avis favorable pour la prise en charge des soins programmés en Suisse, faute d'avoir répondu à la demande initiale de l'assuré dans le délai de 15 jours imparti par ce texte. Le 04 avril 2014 M. [P] a ensuite sollicité le remboursement des sommes de : - 30 700 CHF au titre d'une opération chirurgicale pratiquée le 28 janvier 2014, - 41 218,90 CHF + 159 CHF au titre de son hospitalisation à la clinique de [Localité 5] du 14 au 30 novembre 2013, - 5 625 CHF au titre d'une facture du médecin anesthésiste, - 3 424,80 CHF au titre d'une opération chirurgicale pratiquée le 31 janvier 2014, - 560 CHF au titre d'une nouvelle facture du médecin anesthésiste - 115 € au titre d'une facture du Dr [U] du 28 mars 2014. Le 13 octobre 2014 le Centre National de remboursement des Soins à l'Etranger (CNSE) a rejeté la demande de remboursement de soins dispensés à M. [P] à l'occasion de son séjour en Suisse du 15 novembre 2013 au 14 février 2014, au motif que l'avis du médecin conseil national n'avait pas été requis. Le 09 décembre 2014 M. [P] a saisi la commission de recours amiable de la caisse et en l'absence de décision il a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vienne qui par jugement du 31 mai 2019 : - a déclaré son recours recevable, - a ordonné la réouverture des débats et invité la CPAM à justifier les bases de remboursement et ou du forfait applicable selon lesquels elle a remboursé M. [P] à hauteur de 5 429,91 € et ce en détaillant et expliquant l'imputation de ses remboursements à chaque facture présentée, et en justifiant des taux de remboursement, forfait et de la tarification applicable, - a invité la CPAM à justifier d'avoir procédé au remboursement des soins et traitements dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, - a réservé les autres demandes et renvoyé l'affaire au 18 décembre 2019. Puis par jugement du 18 novembre 2020 le même tribunal a : - débouté M.[P] de l'ensemble de ses prétentions, - rappelé que l'instance introduite avant le 1er janvier 2019 était exempte de dépens. M. [P] a interjeté appel de cette décision le 17 décembre 2020 et au terme de ses dernières conclusions du 05 mars 2021 reprises oralement à l'audience il demande à la cour : - d'infirmer le jugement du 18 novembre 2020, - de le déclarer recevable et bien fondé en sa demande, - de constater qu'il est admis en Affection de Longue Durée au titre de l'ALD 31, - de constater que le silence gardé par la CPAM de l'Isère dans les 2 semaines de la demande d'autorisation préalable du 25 juin 2013 vaut avis favorable, Dans ces conditions - de dire et juger qu'il doit bénéficier d'une prise en charge totale des soins et traitements qui lui ont été dispensés dans le cadre des soins programmés en Suisse, - de condamner la CPAM de l'Isère à lui payer la somme principale de 81 987,18 € avec intérêts légaux, - de condamner la CPAM à lui payer la somme de 6 945,02 € au titre de son préjudice financier, la somme de 10 000 € au titre de son préjudice moral avec intérêts au taux légal à compter de la date de l'arrêt à intervenir et la somme de 3 000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens. Au terme de ses conclusions du 20 septembre 2022 reprises oralement à l'audience la CPAM de l'Isère demande à la cour : - de confirmer le jugement, - de dire que c'est à bon droit qu'elle a pris en charge les soins dont a bénéficié M. [P] en Suisse à hauteur de 5 420,91 €, - de rejeter l'intégralité de ses autres demandes. En application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile il est expressément référé aux dernières écritures des parties pour plus ample exposé de leurs prétentions et moyens. SUR CE : * sur la décision implicite de prise en charge de la CPAM de l'Isère La CPAM de l'Isère conteste d'autant moins l'existence de cette décision implicite de prise en charge que suite à la contestation par M. [P] de son refus de prise en charge notifié plus de 15 jours après la demande initiale du 16 juillet 2013 elle a, sur recours de celui-ci devant sa commission de recours amiable, formulé explicitement son accord de prise en charge. * sur le périmètre de la décision de prise en charge La demande initiale de prise en charge du 16 juillet 2013 s'inscrit dans le champ d'application de l'article R. 332-4 I.du code de la sécurité sociale selon lequel 'I.Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux assurés sociaux (...) en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins 1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou 2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. II.(...) III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 332-3.' Et l'article R. 332-3 du même code prévoit : 'Les soins dispensés aux assurés sociaux (...) qui s'avèrent médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire (...) en Suisse font l'objet, en cas d'avance de frais, d'un remboursement par les caisses d'assurance maladie dans les conditions prévues dans l'Etat de séjour ou, en cas d'accord de l'assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l'assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 332-4 à R. 332-6.' La CPAM excipe à bon droit de ces dispositions pour dire que, le traitement envisagé et suivi par l'appelant existant sur le territoire français, elle aurait pu en refuser la prise en charge, que cependant son médecin conseil et le médecin conseil national ont tous deux donné un avis favorable à la prise en charge sur une base forfaitaire, conformément à la législation française. En effet, en demandant leur prise en charge à la CPAM de l'Isère, M. [P] a opté pour l'application des conditions prévues par la législation française et non les conditions prévues en Suisse, d'ailleurs moins favorables. Le périmètre de la décision d'abord implicite puis explicite de prise en charge ne pouvait donc excéder les bases forfaitaires applicables selon la législation française. * sur le quantum de la prise en charge M. [P] soutient que, bénéficiant d'une prise en charge au titre de l'affection de longue durée 31 (ALD 31) l'ensemble des soins et traitements en rapport avec son affection doivent être pris en charge à 100 % sur la base du tarif de la sécurité sociale, d'une part, que les opérations relatives au transexualisme et en particulier les opérations chirurgicales de phalloplastie comme en l'espèce ne font l'objet d'aucun plafond de prise en charge, de sorte que les cotations appliquées par la caisse étaient inapplicables. Mais il ne justifie d'aucune prise en charge au titre d'une affection de longue durée avant le 15 mars 2016 et ne peut donc bénéficier d'une prise en charge à 100 % à ce titre pour les soins antérieurs ici concernés. C'est donc à juste titre que ses demandes de remboursement établies le 04 avril 2014 et le 08 décembre 2014 sur lesquelles il n'a pas opté pour la législation applicable ont d'abord été envoyées au centre de tarification suisse qui ne prévoit pas de remboursement pour de tels soins et que le Centre National des Soins à l'Etranger (CNSE) a ensuite procédé à leur remboursement selon les tarifs français en appliquant les cotations prévues. Le jugement sera en conséquence confirmé sur ce point. * sur les demandes d'indemnisation complémentaire M. [P] allègue avoir subi un préjudice financier du fait qu'il a été obligé de demander à ses parents d'emprunter les sommes nécessaires au paiement des interventions chirurgicales qu'il a subies et de ses séjours en clinique. Mais le caractère indirect de ce préjudice en empêche toute indemnisation. Il excipe ensuite d'un préjudice moral mais en l'absence de faute démontrée de la CPAM aucune indemnisation ne peut lui être accordée à ce titre. M. [P] sera en conséquence débouté de ces demandes. Il devra supporter les dépens de l'instance conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS : La cour, statuant par arrêt rendu contradictoirement et publiquement, après en avoir délibéré conformément à la loi, Confirme le jugement. Y ajoutant, Déboute M. [W] [P] de ses demandes de dommages et intérêts. Condamne M. [W] [P] aux dépens. Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile. Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. Le greffier Le président