Cour d'appel, 28 novembre 2022. 21/02836

ARRET N°983 [B] C/ CPAM DE L'ARTOIS COUR D'APPEL D'AMIENS 2EME PROTECTION SOCIALE ARRET DU 28 NOVEMBRE 2022 ************************************************************* N° RG 21/02836 - N° Portalis DBV4-V-B7F-IDV7 - N° registre 1ère instance : 20/87 JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DOUAI (Pôle Social) EN DATE DU 19 avril 2021 PARTIES EN CAUSE : APPELANTE Madame [I] [B] [Adresse 4] [Localité 2] Représentée par Me BROCHARD BEDIER, avocat au barreau d'AMIENS substituant Me Anne sophie AUDEGOND-PRUD'HOMME de la SELARL AM'AVOCATS, avocat au barreau de DOUAI ET : INTIME La CPAM DE L'ARTOIS, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège [Adresse 1] [Localité 3] Représentée et plaidant par Me Véronique SOUFFLET de la SELARL CHIVOT-SOUFFLET, avocat au barreau d'AMIENS DEBATS : A l'audience publique du 16 Juin 2022 devant Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 28 Novembre 2022. GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme Audrey VANHUSE COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : Mme Jocelyne RUBANTEL en a rendu compte à la Cour composée en outre de: Mme Jocelyne RUBANTEL, Président, Mme Chantal MANTION, Président, et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller, qui en ont délibéré conformément à la loi. PRONONCE : Le 28 Novembre 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Marie-Estelle CHAPON, Greffier. * * * DECISION La caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois a procédé à un contrôle administratif de la facturation de Mme [B], infirmière libérale, pour la période du 12 juin 2017 au 12 juin 2019. A l'issue de ce contrôle, par lettre du 25 juillet 2019, la caisse primaire d'assurance maladie a notifié à Mme [B] qu'elle avait détecté plusieurs anomalies : - des cotations abusives de la séance de soins infirmiers cotés AIS 3 pour 11 225,40 euros, - des facturations d'actes pendant l'hospitalisation du patient pour 81,60 euros, des déplacements non réalisés pour 697,50 euros, - un non-respect de l'article 11 B de la nomenclature Générale des Actes Professionnels pour 4 499,70 euros. Elle lui a ainsi notifié un indu pour 16 504,20 euros. Saisi par Mme [B] d'une contestation de la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie ayant confirmé l'indu, le tribunal judiciaire de Douai, par jugement du 19 avril 2021 a : - dit que l'indu réclamé par la caisse est caractérisé s'agissant de la cotation AIS 3, de la facturation de frais durant l'hospitalisation de Mme [C], des frais de déplacement et du non-respect de l'article 11 B de la [5], - condamné Mme [B] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois la somme de 16 504,20 euros, - condamné en outre Mme [B] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois une majoration égale à 10 % de la somme restant due, - condamné Mme [B] aux entiers dépens de l'instance, - rejeté la demande formulée par la caisse au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Mme [B] a le 18 mai 2021 relevé appel de ce jugement. Les parties ont été convoquées à l'audience du 16 juin 2021. Aux termes de ses conclusions transmises au greffe le 19 janvier 2022, oralement développées à l'audience, Mme [B] demande à la cour de : - réformer la décision entreprise, - débouter la CPAM de toutes ses demandes, fins et conclusions, - dire qu'elle n'est pas tenue de rembourser quelque somme que ce soit à la CPAM de l'Artois, - condamner la CPAM de l'Artois à lui verser la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Au soutien de ses demandes, elle fait valoir que le tribunal, au titre des cotations prétendument abusives de séances de soins infirmiers cotés AIS 3, fait une interprétation erronée de la [5] et qu'elle respecte les préconisations de l'article 11 puisqu'elle ne facture pas plus de quatre AIS3 pour une durée de 24 heures. Elle ajoute que la caisse a considéré qu'elle ne restait pas plus de trente minutes au domicile de Mme [C], se fondant sur les dires de la patiente et de sa fille, recueillis au cours d'une enquête réalisée le 3 juillet 2017, alors que leurs témoignages sont beaucoup moins catégoriques que ne le dit la caisse. En effet, la fille n'était pas présente lors de ses venues, ce qu'elle a attesté le 8 août 2019, et Mme [C], en raison de son âge et de sa pathologie, n'est pas en mesure de faire une appréciation exacte de la réalité. Elle soutient que les attestations qu'elle produit établissent le bien-fondé des AIS facturés. Elle admet être recevable de la somme de 81,60 euros pour une facturation d'acte pendant l'hospitalisation de la patiente. Elle conteste avoir facturé des déplacements non effectués. La caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois, aux termes de ses conclusions visées par le greffe le 16 juin 2022, oralement développées à l'audience, demande à la cour de : - confirmer le jugement du 19 avril 2021 du pôle social du tribunal judiciaire de Douai en toutes ses dispositions, - le cas échéant, confirmer l'avertissement notifié au titre de l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale, - condamner Mme [B] à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile. A l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie a précisé que sa demande ne concernait plus l'avertissement, lequel a fait l'objet d'une procédure distincte. Au soutien de ses demandes, la caisse primaire expose que les indus sont justifiés. Au titre des facturations d'AIS 3, elle indique que l'enquête effectuée par un agent assermenté a montré que les soins de nursing ne dépassaient pas une demi-heure le matin ou le soir alors que la [5] prévoit qu'ils ont une durée incompressible de 30 minutes. Elle a cependant maintenu le bénéfice d'un AIS 3, même pour le soir, mais fait valoir qu'en aucun cas, ces soins ne peuvent donner lieu à la facturation de deux AIS 3. Elle souligne que le témoignage de la fille de la patiente, produite par l'appelante, ne contredit pas ce qu'elle avait déclaré à l'agent assermenté. En aucun cas Mme [B] ne pouvait facturer deux AIS 3 le matin et deux AIS 3 le soir, qui représentent 120 minutes de soins et la caisse indique que Mme [B] ne peut prétendre justifier sa facturation par le fait qu'elle allait chercher les médicaments de sa patiente à la pharmacie, ce qui n'entre pas dans ses attributions. Pour justifier la facturation d'un soin pendant l'hospitalisation d'une patiente, Mme [B] alléguait d'un dysfonctionnement de son logiciel, et elle admet désormais être redevable de la somme. L'indu au titre des déplacements facturés, mais non réalisés, est établi. Mme [B] ne semblait pas le contester dans son courrier du 24 septembre 2019, et l'enquête réalisée auprès de l'assurée et de sa fille a montré qu'elle venait deux fois par jour et non trois, et que seuls deux passages étaient prescrits. Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des demandes des parties et des moyens qui les fondent. Motifs Sur l'indu notifié au titre des AIS 3 pour un montant de 11 225,40 euros L'article 11 paragraphe II du titre XVI de la N.G.A.P définit comme suit l'acte correspondant à la facturation d'un AIS 3 : séance de soins infirmiers par séance d'une demi-heure, à raison de 4 aux maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. En l'espèce, la caisse primaire d'assurance maladie a constaté que pour la patiente [C], Mme [B] facturait 4 AIS 3, deux le matin, deux le soir. La caisse a alors confié la réalisation d'une enquête à un agent assermenté qui a procédé à l'audition de Mme [C], ainsi que de sa fille lesquelles ont indiqué que les soins réalisés le matin étaient de 30 minutes au plus, et ceux du soir de 20 minutes. Mme [B] conteste les éléments de l'enquête en indiquant que le témoignage de la patiente n'est pas fiable, puisque son âge et son état de santé ne lui permettent pas d'appréhender la durée des soins. L'agent assermenté s'est entretenu avec Mme [C] et a recueilli ses dires, ce qu'il n'aurait pas fait s'il avait constaté une quelconque perte des facultés de l'intéressée. Par ailleurs, elle produit un courrier adressé par le docteur [O], médecin traitant de Mme [C], à l'un de ses confrères, qui décrit l'état de santé de sa patiente et les traitements qui lui sont prodigués, mais qui ne fait aucunement état d'une déficience cognitive, courrier dont il n'est pas justifié qu'il ait été destiné à être produit en justice, au regard des exigences du secret médical. De manière pour le moins contradictoire, Mme [B] produit un courrier rédigé par Mme [C] le 8 août 2019, par lequel celle-ci affirme ne pas avoir demandé la visite d'un enquêteur pour contrôler les soins réalisés par Mme [B], ne plus vraiment se souvenir du contenu de l'entretien, et qui atteste que les soins réalisés depuis 2017 l'ont toujours satisfaite, et qu'enfin, elle ne contrôle pas la durée des soins. Il doit être relevé que malgré son âge, 94 ans, Mme [C] écrit d'une main particulièrement ferme et sans la moindre rature. Or, si comme le soutient l'appelante, Mme [C] est incapable de témoigner, il est contradictoire de lui demander de fournir un témoignage contraire aux déclarations recueillies par l'agent assermenté. De surcroît, les attestations ainsi recueillies doivent être examinées avec beaucoup de précaution en raison de la relation de soins liant celui qui demande la rédaction d'une attestation et celui qui l'établit, tandis que l'agent dûment assermenté a une obligation de neutralité et d'objectivité. Le témoignage de Mme [W], remplaçante infirmière libérale, décrit les soins qu'elle prodigue à Mme [C], mais elle ne fait pas le lien entre eux et les AIS 3 facturés. Enfin, le témoignage de la pharmacienne selon lequel Mme [B] venait chercher les médicaments de Mme [C] est sans incidence, alors qu'un AIS 3 ne peut avoir pour fondement le temps passé à de tels achats. Enfin, il doit être observé que la caisse qui établit que les soins prodigués ne dépassaient pas 30 minutes, n'est pas contredite par les dires de Mme [B]. En effet, celle-ci, dans son courrier de contestation de l'indu daté du 24 septembre 2019, écrivait «'sachant que les passages sont indiqués sur les ordonnances prescrites par le médecin (ordre médical) et que les soins durent minimum 30 minutes, je suis dans mon droit de coter les soins que j'ai effectués dans sa juste valeur durant ma journée'», admettant qu'il n'atteignaient pas 60 minutes, alors pourtant qu'elle a coté 4 AIS 3 par jour. En outre, la fille de Mme [C], dans un courrier adressé à la caisse primaire le 14 janvier 2020, indique que la toilette du soir se faisait avec une lingette avant la mise d'une protection et d'un vêtement de nuit. Il s'agit donc d'une toilette rapide, et d'un change, qui ne peuvent correspondre au temps requis pour la facturation de deux AIS 3. L'indu est donc fondé, et le jugement mérite confirmation. Sur la facturation de soins pendant une hospitalisation pour un montant de 81,60 euros Mme [B] admet désormais être redevable de cette somme. Elle alléguait d'une difficulté liée à son logiciel, mais quel que soit le fondement de l'indu, sa réalité est établie. Sur les frais de transport pour 697,50 euros La caisse primaire a notifié l'indu en constatant que Mme [B] facturait trois déplacements par jour alors que la prescription a été établie pour deux passages par jour, matin et soir. Dès lors, Mme [B] ne pouvait facturer ce troisième déplacement. Dans ses écritures, elle indique contester l'indu mais sans apporter la moindre explication de nature à contredire les constatations de la caisse primaire. Son courrier de contestation de l'indu ne mentionnait pas cet indu, et ne permet pas davantage d'expliciter son éventuelle argumentation. Le jugement doit par conséquent être confirmé de ce chef. Sur l'indu notifié pour non-respect de l'article 11 B de la NGAP pour 4 499,70 euros En vertu des dispositions de l'article 11B de la N.G.A.P «'lorsque, au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la Nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre. Le deuxième acte est ensuite coté à 50 % de son coefficient. Les actes suivants ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie'». La caisse a constaté que sur la période du 20 novembre 2017 au 16 août 2018, Mme [B] en sus des deux passages par jour, facturés à raison de quatre AIS3, a facturé deux autres AIS chaque jour pour un montant total de 4 499,79 euros. Or, en vertu de l'article 11 B de la [5], deux actes peuvent être facturés, et les actes suivants ne peuvent donner lieu à facturation. Dès lors, la caisse primaire justifie du bien-fondé de l'indu. Mme [B] n'avait apporté aucune explication de ce chef devant le tribunal, et bien qu'ayant relevé appel de la décision, elle ne développe pas davantage la moindre argumentation. Elle indique simplement que la caisse n'explique pas le fondement de la demande, et elle lui demande de motiver cette réclamation, alors même que dans sa contestation initiale, soit le courrier du 24 septembre 2019, Mme [B] ne formulait aucune critique de cet indu,de telle sorte que la commission de recours amiable a considéré qu'elle ne le contestait pas. Mme [B] ne peut prétendre ignorer le fondement de cet indu, largement explicité par la caisse dans ses écritures, et les pièces communiquées. Force est de constater qu'elle n'apporte aucun élément de nature à contredire les éléments justifiés par la caisse. L'indu est fondé, et le jugement doit être confirmé. Dépens Conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, Mme [B] est condamnée aux dépens de l'instance. Sur les demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile Succombant en toutes ses demandes, Mme [B] doit être déboutée de celle qu'elle formule au titre de l'article 700 du code de procédure civile. Mme [B] a exposé la caisse primaire d'assurance maladie à des frais non compris dans les dépens qu'il serait inéquitable de laisser à sa charge. Il y a lieu de relever que Mme [B] a interjeté appel sans développer le moindre argument pour deux des indus notifiés. Compte tenu de ces éléments, Mme [B] sera condamnée à lui verser la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour, statuant par arrêt rendu par mise à disposition au greffe, contradictoire, en dernier ressort, Donne acte à la caisse qu'elle ne formule plus de demande relative à l'avertissement, celui-ci faisant l'objet d'une procédure distincte, Déboute Mme [B] de l'ensemble de ses demandes, y compris celle formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile, Confirme en toutes ses dispositions le jugement déféré, Condamne Mme [B] aux entiers dépens d'appel, La condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Le Greffier, Le Président,