Cour d'appel, 21 mars 2024. 21/00696

[Y] [K] épouse [V] C/ Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Côte d'Or (CPAM) Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée le : à : RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS COUR D'APPEL DE DIJON CHAMBRE SOCIALE ARRÊT DU 21 MARS 2024 MINUTE N° N° RG 21/00696 - N° Portalis DBVF-V-B7F-FZSY Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pole social du TJ de DIJON, décision attaquée en date du 05 Octobre 2021, enregistrée sous le n°20/00383 APPELANTE : [Y] [K] épouse [V] [Adresse 2] [Localité 4] représentée par Me Elsa GOULLERET de la SELARL ESTEVE GOULLERET NICOLLE & ASSOCIES, avocat au barreau de DIJON INTIMÉE : Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Côte d'Or (CPAM) [Adresse 1] [Adresse 1] [Localité 3] représentée par Mme [W] [X] (Chargée d'audience) en vertu d'un pouvoir général COMPOSITION DE LA COUR : En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 09 Janvier 2024 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller chargé d'instruire l'affaire et qui a fait rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de : Fabienne RAYON, Président de chambre, Olivier MANSION, Président de chambre, Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller, GREFFIER LORS DES DÉBATS : Sandrine COLOMBO, ARRÊT : rendu contradictoirement, PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, SIGNÉ par Fabienne RAYON, Président de chambre, et par Sandrine COLOMBO, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire. EXPOSE DU LITIGE Mme [V] (l'assurée) a bénéficié d'arrêts de travail discontinues pendant les périodes du 22 janvier 2018 au 1er décembre 2019, indemnisés au titre de l'assurance maladie par la caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Or (la caisse). Début de l'année 2020, la caisse a procédé au contrôle de la situation de l'assurée, et a conclu que cette dernière avait exercé, à plusieurs reprises, un mandat de délégué syndical durant sa période d'arrêt de travail. Par notification du 8 janvier 2020, la caisse a sollicité, auprès de l'assurée, le remboursement de la somme globale de 8 529,13 euros correspondant aux indemnités journalières versées sur les périodes d'exercice de l'activité non autorisée. Après rejet du recours devant la commission de recours amiable de la caisse, l'assurée a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon, lequel, par décision du 5 octobre 2021, a : - déclaré le recours recevable, - validé l'indu du 8 janvier 2020, notifié à l'assurée à la requête de la CPAM de Côte d'Or, en son montant de 8'529,13 euros, - condamné l'assurée au paiement de cette somme entre les mains de la CPAM de Côte d'Or, - débouté l'assurée de sa demande en paiement des frais irrépétibles, - mis les dépens à la charge de l'assurée. Par déclaration enregistrée le 18 octobre 2021, l'assurée a relevé appel de cette décision. Dans le dernier état de ses conclusions reçues à la cour le 8 janvier 2024, elle demande à la cour de : - confirmer le jugement du 5 octobre 2021 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon en ce qu'il a'déclaré le recours recevable, - réformer le jugement du 5 octobre 2021 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon en ce qu'il': * a validé l'indu du 8 janvier 2020, notifié à son encontre à la requête de la caisse, en son montant de 8 529,13 euros, * l'a condamnée au paiement de cette somme entre les mains de la caisse, * l'a débouté de sa demande en paiement des frais irrépétibles, * a mis les dépens à sa charge, statuant à nouveau, - débouter la caisse de toutes ses demandes, fins et conclusions, - juger qu'elle n'est redevable d'aucune somme à quelque titre que ce soit envers la caisse, à titre subsidiaire, - juger que l'indu qui lui a été notifié par la caisse en date du 8 janvier 2020 n'est pas valide en son quantum, - fixer l'indu dont elle est redevable envers la caisse à la somme de 6 468,85 euros, en tout état de cause, - condamner la caisse à lui payer la somme de 2 000,00 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, - condamner la caisse aux entiers dépens. Par ses dernières écritures reçues à la cour le 29 novembre 2023, la caisse demande à la cour de : - confirmer purement et simplement le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Dijon le 5 octobre 2021, - rejeter l'intégralité des demandes de l'assurée, - déclarer irrecevable toute demande relative à la pénalité financière notifiée le 16 mars 2020, - condamner l'assurée aux entiers dépens. En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées. MOTIFS - Sur le bien fondé de l'indu L'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que : "le versement de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire : 1º D'observer les prescriptions du praticien ; 2º De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L.315-2 ; 3º De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ; 4º De s'abstenir de toute activité non autorisée ; 5º D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail. En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1. En outre, si l'activité mentionnée au 4°a donné lieu à des revenus d'activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l'article L.114-17-1 Les élus locaux peuvent poursuivre l'exercice de leur mandant, sous réserve de l'accord formel de leur praticien." L'interdiction de se livrer à une activité non autorisée s'entend de toute activité, qu'elle soit rémunérée ou bénévole, domestique, sportive ou ludique, et ce même pendant les heures de sortie autorisées, sans qu'il soit nécessaire d'établir la volonté de fraude de l'assuré. L'activité doit avoir été expressément et préalablement autorisée par le médecin traitant et cette autorisation doit être transmise au service médical de la caisse antérieurement à l'activité concernée afin qu'il puisse exercer son contrôle, la charge de cette preuve incombant à l'assuré. En l'espèce, lors du contrôle, la caisse a constaté que pendant les arrêts de travail suivants : sur l'année 2018 du 22 janvier 2018 au 28 janvier 2018, du 21 mars 2018 au 30 mars 2018, du 17 août 2018 au 31 aout 2018 et sur l'année 2019 du 30 novembre 2018 au 21 avril 2019 et du 21 juin 2019 au 1er décembre 2019, l'assurée à exercer un mandat de représentante syndicale. L'assurée ne conteste pas avoir exercer ce mandant pendant les arrêts de travail précités mais soutient qu'elle avait l'autorisation de son médecin traitant. Elle produit plusieurs documents : - un arrêt de travail du 21 juin 2019 pour une durée de 4 jours, signé par le docteur [E] avec la mention "avec possibilité d'exercer son mandat syndical", (pièce n°2) - les certificats du même médecin du 10 juillet 2019 et du 3 octobre 2019 du docteur [E] attestent que "l'état de santé de l'assurée justifiait la prescription d'arrêt de travail pour autant compatible avec l'exercice de son mandat syndical", (pièce n°3 et 4) - le certificat médical du 13 janvier 2020 du même médecin reprenant la même mention mais en précisant "pour les périodes allant de juin 2018 à décembre 2019" (pièce n°5). La cour relève que les deux certificats médicaux du 10 juillet et du 3 octobre 2019 ne font pas mention des périodes où elle était autorisée à exercer son activité de mandat syndical. Ces deux certificats médicaux ne peuvent constituer une autorisation préalable par le médecin prescripteur. Le certificat du 13 janvier 2020 est postérieur aux arrêts de travail précitées et donc ne peut préalablement validé une autorisation d'exercer une activité pendant les arrêts de travail. Seul l'arrêt de travail du 21 juin 2019 justifie une autorisation préalable à l'activité de mandat syndical. Toutefois, cette autorisation est remise en cause par la caisse qui objecte que l'assurée ne démontre pas lui avoir communiqué ce document, antérieurement à l'excercice de l'activité autorisée, et lui permettre ainsi d'exercer son contrôle. En effet, les justificatifs d'envoi produits (pièces n°8 et 9) sont datés dès le 14 et 21 janvier 2020 soit postérieurement aux faits reprochés. Enfin, l'assurée ne peut soutenir n'avoir pas eu l'intention de se soustraire à ces obligations auprès de la caisse dans la mesure elle n'a pas respecté en exercant son mandat syndical, ni l'autorisation préalable ni l' information à la caisse lui permettant d'excercer son contrôle. Le caractère volontaire de l'inobservation de l'obligation d'abstention d'activités non autorisées est donc établi. Dès lors, la caisse est bien fondée à prétendre à la restitution des indemnités journalières servies à l'assurée. Sur le montant de l'indu notifié : L'assurée demande à la cour de limiter le montant de l'indu aux sommes correspondants aux jours travaillés "autorisés" à savoir les périodes': du 21 juin au 28 juin 2019, du 20 juillet au 19 août 2019 et du 5 octobre au 1er novembre 2019. Elle demande d'ainsi d'opérer un contrôle de l'adéquation du montant de la "sanction "prononcée par rapport à l'importance de "l'infraction, et donc de fixer la créance à hauteur de 6 468,85 euros. La caisse est en droit de réclamer la restitution depuis la date du manquement des obligations précitées dans la mesure où la restitution d'indemnités journalières de l'assurance maladie en cas d'inobservation volontaire, par le bénéficiaire, des obligations édictées par l'article L. 323-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n°2016-1827 du 23 décembre 2016, ne constitue pas une sanction à caractère de punition de sorte qu'elle est exclusive de tout contrôle de l'adéquation du montant des sommes dues à la gravité des manquements de l'assuré (Avis de la Cour de cassation, 7 février 2018, n° 17-70.038). La demande de l'assurée à ce titre est rejetée. La créance à hauteur de la somme de 8 529,13 euros est justifiée. Le jugement sera donc confirmé. - Sur les autres demandes Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de l'assurée, L'assurée supportera les dépens d'appel. PAR CES MOTIFS La cour, statuant par décision contradictoire, CONFIRME le jugement du 5 octobre 2021, Y ajoutant : - Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de l 'assurée , - CONDAMNE l'assurée aux dépens d'appel. Le greffier Le président Sandrine COLOMBO Fabienne RAYON