Cour d'appel, 27 février 2023. 19/02360

ARRET N° 211 CPAM CÔTE D'OPALE C/ [S] COUR D'APPEL D'AMIENS 2EME PROTECTION SOCIALE ARRET DU 27 FEVRIER 2023 ************************************************************* N° RG 19/02360 - N° Portalis DBV4-V-B7D-HIKH - N° registre 1ère instance : JUGEMENT DU TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE BOULOGNE-SUR-MER EN DATE DU 15 DÉCEMBRE 2017 PARTIES EN CAUSE : APPELANTE CPAM CÔTE D'OPALE, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège [Adresse 4] [Adresse 4] [Localité 2] Représentée par Me SOUFFLET de la SELARL CHIVOT-SOUFFLET, avocat au barreau d'AMIENS, vestiaire : 92, postulant et ayant pour avocat Me Valérie BIERNACKI de la SELARL DRAGON BIERNACKI PIRET, avocat au barreau de DOUAI ET : INTIME Monsieur [D] [S] [Adresse 1] [Localité 3] Représentée par Me PLAYOUST Olivier substituant Me Séverine SURMONT de la SELARL ADEKWA, avocat au barreau de DOUAI DEBATS : A l'audience publique du 10 Novembre 2022 devant Mme Elisabeth WABLE, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 27 Février 2023. GREFFIER LORS DES DEBATS : Mme Blanche THARAUD COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE : Mme Elisabeth WABLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de: Mme Elisabeth WABLE, Président, Mme Graziella HAUDUIN, Président, et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller, qui en ont délibéré conformément à la loi. PRONONCE : Le 27 Février 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Elisabeth WABLE, Président a signé la minute avec Mme EL JAGHNOUNI Myriam, Greffier. * * * DECISION Vu le jugement rendu le 8 décembre 2017, par lequel le tribunal des affaires de sécurité social de Boulogne-sur-Mer, statuant dans le litige opposant M. [S] à la caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Opale (la CPAM ou la caisse), a : - fait droit à la demande de M. [S], - infirmé la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de la Côte d'Opale du 13 octobre 2016, - ordonné à la CPAM de la Côte d'Opale de prendre en charge le traitement hypocholestérolémiant à base de rosuvastatine de M. [S] à partir du 3 juin 2016. Vu l'appel régulièrement interjeté par la caisse le 4 janvier 2018 de ce jugement qui lui a été notifié le 11 décembre 2017, Vu le transfert du dossier de la cour d'appel de Douai à la présente cour, en application des articles 12 de la loi du 18 novembre 2016, L. 142-2 du code de la sécurité sociale, 114 de la loi du 18 novembre 2016, 16 du décret n°2018-928 du 29 novembre 2018 relatif au contentieux de la sécurité sociale et de l'aide sociale ainsi que du décret n°2018-772 du 4 septembre 2018, Vu l'arrêt de la présente cour du 13 janvier 2020 ordonnant avant dire droit une expertise sur le fondement de l'article L 141-1 du code de la sécurité sociale, Vu le rapport d'expertise établi le 12 mai 2021, aux termes duquel le docteur [T] a conclu qu'à la date du 3 juin 2016, M. [S] présentait une contre-indication à l'atorvastatine et à la simvastatine, Vu les dernières conclusions communiquées au greffe le 21 novembre 2021 auxquelles elle s'est référée à l'audience, par lesquelles la caisse demande à la cour de : - prendre acte qu'elle s'en rapporte à justice sur la demande de M. [S] de prise en charge du traitement hypocholestérolémiant à base de rosuvastatine et ce à compter du 3 juin 2016, - statuer ce que de droit sur les dépens. Vu les dernières conclusions communiquées au greffe le 20 décembre 2021 auxquelles il s'est référé à l'audience, par lesquelles M. [S] demande à la cour de : - confirmer le jugement, - en conséquence faire droit à sa demande de prise en charge du traitement hypocholestérolémiant à base de rosuvastatine à compter du 3 juin 2016, - débouter la caisse de toutes ses demandes, fins et conclusions. Conformément à l'article 455 du code de la sécurité sociale, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent. SUR CE, LA COUR A titre liminaire, il convient de relever que le premier juge a improprement infirmé la décision de la commission de recours amiable du 13 décembre 2016 alors que, si l'article R. 142-18 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction modifiée par le décret n°96-786 du 10 septembre 1996, subordonne la saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale à la mise en 'uvre préalable d'un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme social en application de l'article R. 142-1 du même code, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la validité ou la nullité de cette décision qui revêt un caractère administratif. Il y a donc lieu d'infirmer le jugement entrepris sur ce point. *Sur la prise en charge du traitement hypocholestérolémiant à base de rosuvastatine à compter du 3 juin 2016 Par décision du 8 juin 2016, la CPAM de la Côte d'Opale a informé M. [S] de ce qu'elle rejetait la demande d'accord préalable formulée par son médecin traitant pour la prise en charge d'un traitement hypocholestérolémiant à base de rosuvastatine. Contestant ce refus, M. [S] a saisi la commission de recours amiable , puis le TASS de Boulogne-sur-Mer , lequel a statué comme exposé précédemment. Par un arrêt avant dire droit du 13 janvier 2020, la cour, considérant qu'il y avait une difficulté d'ordre médical s'agissant de l'existence de contre-indications à l'atorvastatine et à la simvastatine qui rendraient possible la prise en charge d'un traitement à base de rosuvastatine, a ordonné une expertise médicale sur le fondement de l'article L 141-1 du code de la sécurité sociale, et renvoyé les parties devant la caisse pour le choix du médecin conseil et du médecin traitant. L'expert a établi son rapport le 12 mai 2021 et a répondu qu'à la date du 3 juin 2016, M. [S] présentait des contre-indications à l'atorvastine et à la simvastatine. La CPAM de la Cote d'Opale, par conclusions après rapport d'expertise, déclare s'en remettre à justice s'agissant de la prise en charge du traitement hypocholestérolémiant à base de rosuvastatine à compter du 3 juin 2016 eu égard aux conclusions du docteur [T]. M. [S] conclut après expertise à la confirmation du jugement déféré , faisant valoir que seule la rosuvastatine (le Crestor) lui a permis de voir son état de santé s'améliorer sans effet secondaire, que son taux de LDL-c a pu descendre en deçà d'1g/l, qu'il a plus de 80 ans et qu'il a des antécédents cardio-vasculaires. Il demande l'entérinement des conclusions expertales et fait état de ce que les autres traitements sont inefficaces vu son état général, ses antécédents ainsi qu'au regard des fiches de la Haute autorité de santé. **** En vertu de l'article L.315-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige , le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution ou le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité, ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L.252-1 et L.254-1 du code de l'action sociale et des familles. L'article L.315-2 du même code précise que les avis rendus par le service de contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l'article L.315-1 s'imposent à l'organisme de prise en charge et que le bénéfice de certaines prestations mentionnées à l'article L.315-1 peut être subordonné à l'accord préalable du service de contrôle médical. Cet accord peut être exigé pour les prestations dont : - la nécessité doit être appréciée au regard de l'indication déterminée et des conditions particulières d'ordre médical, - la justification, du fait de leur caractère innovant et des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifié eu égard notamment à l'état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles, - le caractère particulièrement coûteux doit faire l'objet d'un suivi particulier afin d'en évaluer l'impact sur les dépenses de l'assurance maladie ou de l'État en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L.251-2 et L.254-1du code de l'action sociale et des familles. En outre et au vu de la décision du 24 juin 2014 émanant du Ministère des Affaires Sociales parue au journal officiel du 23 septembre 2014 relative à la procédure d'entente préalable, la décision de prise en chargede toute instauration d'un traitement par rosuvastatine est subordonnée à l'accord préalable du service du contrôle médical qui l'examine conformément au logigramme d'aide à la décision fondé sur la fiche de bon usage du médicament de la Haute Autorité de santé de février 2012. La décision du 23 février 2016 relative à la procédure d'accord préalable parue au journal officiel du 10 mars 2016 précise que la rosuvastatine est subordonnée à l'accord préalable du service du contrôle médical. En l'espèce, la situation médicale de M. [S] correspond sur le logigramme, à la première hypothèse : taux de LDL-c inférieur à 2 g/l, chez un patient à haut risque. L'accord de prise en charge de la rosuvastatine, ou le refus de celle-ci, dépend de l'existence de contre-indications à l'atorvastatine et à la simvastatine. Aux termes de son rapport d'expertise, le docteur [T] indique : « en conclusion, M. [S] en raison de ses antécédents de syndrome coronarien aigu, et de plusieurs angioplasties coronaires est un patient à haut risque cardio-vasculaire justifiant d'un traitement hypocholestérolémiant, avec un objectif d'abaisser le LDL cholestérol en dessous de 0,7 g/L. Les statines ont été tentées chez lui à plusieurs reprises entraînant l'apparition de crampes musculaires douloureuses entraînant leur arrêt. Elles sont donc bien contre-indiquées chez lui. A la question posée on répond : à la date du 03/06/2016, M. [S] présentait bien une contre-indication à l'atorvastatine et à la simvastatine  ». En considération des énonciations de l'expert non remises en cause par un élément contraire, la cour relève qu'à la date du 3 juin 2016, il existait bien chez M. [S] une contre-indication à l'atorvastatine et à la simvastatine et qu'il remplissait les conditions de prise en charge par l'assurance maladie du traitement hypocholestérolémiant à base de rosuvastatine prescrit par son médecin traitant. Le jugement déféré sera par voie de conséquence confirmé de ce chef. La caisse qui succombe totalement sera condamnée aux dépens de l'instance d'appel conformément à l'article 696 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS La cour, statuant par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe, en dernier ressort Confirme le jugement déféré, sauf en ce qu'il a improprement « infirmé » la décision de la commission de recours amiable du 13 décembre 2016, Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Côte d'Opale aux dépens de l'instance d'appel. Le Greffier, Le Président,